Δήμητρα Μαστρογιαννάκου, παιδοψυχίατρος,συνεργάτης του Κέντρου Παιδιού και Εφήβου
Ομιλία στα πλαίσια της εκδήλωσης:"Τα σωματικά ενοχλήματα ως εκδήλωση άγχους στην παιδική ηλικία", Σάββατο 31 Μαρτίου 2007, Ομήρειο Πνευματικό Κέντρο Δήμου Χίου

• Α. Εισαγωγή

Το άγχος μπορεί γενικά να οριστεί ως ένα δυσάρεστο αίσθημα αορίστου κινδύνου που επίκειται και εκφράζεται γενικά και απροσδιόριστα. Όπως γνωρίζουμε, το άγχος εκδηλώνεται με ένα ευρύ φάσμα έντασης και σοβαρότητας. ΄Εχει βρεθεί ότι μέτρια επίπεδα άγχους αυξάνουν την απόδοση. Το κλινικό άγχος όμως, αποτελεί μια αρνητική διαδικασία σκέψεων που οδηγεί σε έντονη ανησυχία για το μέλλον και για διάφορες συνθήκες.


Οι αγχώδεις καταστάσεις στα παιδιά και τους εφήβους είναι ένα συχνό φαινόμενο που δεν έχει μελετηθεί επαρκώς και πιθανό να μη γίνεται πάντα αντιληπτό. Υπολογίζεται ότι 10%-20% των παιδιών σχολικής ηλικίας εμφανίζουν κάποια μορφή άγχους που οδηγεί σε δυσλειτουργία ή υποκειμενική δυσφορία. Οι πιο συχνές επιπτώσεις του υπερβολικού άγχους στα παιδιά και τους εφήβους είναι η πτώση της σχολικής επίδοσης, η δυσλειτουργία στις κοινωνικές σχέσεις, η χαμηλή αυτοεκτίμηση και η κοινωνική απομόνωση. Τα ερευνητικά δεδομένα δείχνουν ότι οι αγχώδεις διαταραχές στα παιδιά εάν δεν αντιμετωπιστούν, έχουν χρόνια πορεία, με τάση για επιδείνωση με την πάροδο του χρόνου. Έρευνες υποστηρίζουν ότι η ύπαρξη αγχώδους διαταραχής στην παιδική ηλικία αυξάνει το γενικό κίνδυνο για την εκδήλωση άλλης ψυχικής διαταραχής, είτε συγχρόνως είτε στη μετέπειτα ζωή. Τα παιδιά και τα άτομα της πρώτης εφηβικής ηλικίας συνήθως δεν αναγνωρίζουν ότι η αγχώδης αντίδρασή τους είναι υπερβολική ή μπορεί και να μην αντιλαμβάνονται ότι δυσφορούν. Συνήθως εκδηλώνουν το άγχος τους με διαφορετικό τρόπο απ’ ό,τι οι ενήλικες (με κλάμα, εκρήξεις οργής, ευερεθιστότητα και σωματικά ενοχλήματα) ή μπορεί να έχουν δυσκολία να εκφράσουν αυτό που βιώνουν.
Ειδικότερα όσον αφορά τα σωματικά ενοχλήματα, αυτά μπορεί να χρησιμοποιούνται από τα παιδιά ως τρόπος έκφρασης αρνητικών συναισθημάτων. Η σωματοποίηση γενικότερα, αποτελεί μια άμυνα ενάντια στην επίγνωση μιας ψυχολογικής δυσφορίας. Παιδιά και έφηβοι με ανεξήγητα σωματικά ενοχλήματα αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου για την εκδήλωση συναισθηματικών διαταραχών. Αποτελεί γενική διαπίστωση ότι τα άτομα με σωματικά ενοχλήματα δυσκολεύονται να βάλουν τα συναισθήματά τους σε λέξεις, δηλ. να τα αναγνωρίσουν και να τα αναλύσουν (πτωχή συναισθηματική επίγνωση). Όταν κάποιος δεν έχει επίγνωση των συναισθηματικών του καταστάσεων, οι πιθανές λύσεις ή στρατηγικές που εστιάζονται στο συναίσθημα και βοηθούν στη βελτίωση της συναισθηματικής κατάστασης (ακόμα και όταν το ίδιο το πρόβλημα δεν μπορεί να μεταβληθεί), θα αγνοούνται επίσης.
Από τα παραπάνω, συμπεραίνουμε ότι όσο μικρότερο είναι το παιδί που εμφανίζει ανεξήγητα σωματικά ενοχλήματα, τόσο μεγαλύτερες είναι οι πιθανότητες εύρεσης συναισθηματικών δυσκολιών, ακριβώς επειδή τα μικρότερα παιδιά έχουν την τάση να εκδηλώνουν τις ψυχολογικές τους δυσκολίες με ένα κυρίαρχα σωματικό λεξιλόγιο. Με άλλα λόγια, τα σωματικά συμπτώματα μπορεί να εξυπηρετούν μια επικοινωνιακή λειτουργία, να λειτουργούν δηλ. ως μια μορφή «γλώσσας του σώματος» ή «κραυγής βοήθειας». Εφόσον τα παιδιά μπορεί να μην αναγνωρίζουν ότι οι σωματικές τους αντιδράσεις είναι ένδειξη άγχους, ανησυχούν ότι κάτι δεν πάει καλά, δηλ. ότι είναι «άρρωστα». Αυτή η αντίληψη μπορεί να αυξήσει το άγχος τους και άρα να επιδεινώσει τα σωματικά τους ενοχλήματα. Επιπλέον, επηρεάζει και την αυτοεκτίμησή τους (την πίστη στον εαυτό τους και στις ικανότητές τους).

 

• Β. Παθογένεια αγχωδών διαταραχών
  1. Χαρακτηριστικά του ταμπεραμέντου (ιδιοσυγκρασίας) που καθορίζονται γενετικά: συμπεριφορική αναστολή (υπερβολική συστολή: τάση να είναι κάποιος υπερβολικά ήσυχος, περιορισμένος ή αποσυρμένος σε μη οικείες κοινωνικές καταστάσεις και να αποφεύγει τις προκλήσεις), ντροπαλότητα, υπερευαισθησία π.χ. στην κριτική, επιφυλακτικότητα, έλλειψη αυθορμητισμού, ενδοστρέφεια, τάση για συναισθηματική εξάρτηση, μειωμένη διεκδικητικότητα, δυσφορία, ευερεθιστότητα.
  2. Ψυχολογικοί παράγοντες: αναπτυξιακή φάση, αρνητικές πεποιθήσεις, χαμηλή αυτοεκτίμηση.
  3. Περιβαλλοντικοί παράγοντες: σχέση δεσμού με τα κύρια πρόσωπα φροντίδας, πρώιμα γεγονότα ζωής, ψυχολογικά τραύματα, εκλυτικοί παράγοντες (διαπροσωπικοί, σχολικοί, οικογενειακοί).

Οι παρακάτω παράγοντες εμπλέκονται στην παθογένεια των αγχωδών διαταραχών:

Στις οικογένειες των αγχωδών παιδιών κυριαρχούν η ένταση, η ανασφάλεια, η υπερπροστατευτική στάση των γονιών και οι συναισθηματικές υπερβολές.

• Γ. Παθογένεια σωματικών συμπτωμάτων
  • Τα σωματικά ενοχλήματα μπορεί να αποτελούν ένα σημαντικό συστατικό των ιδιοσυγκρασιακών αρνητικών συναισθηματικών εκδηλώσεων στα παιδιά (π.χ. της συμπεριφορικής αναστολής στο μη οικείο), με αποτέλεσμα την ενεργοποίηση των νευρωνικών κυκλωμάτων που εκλύουν τις απαντήσεις στρες σε δυνητικά απειλητικά ή ασαφή ερεθίσματα (στο 10-15% των παιδιών που εμφανίζουν αυτά τα ιδιοσυγκρασιακά χαρακτηριστικά).
  • Υπάρχει κοινό νευροβιολογικό υπόστρωμα με τις αγχώδεις διαταραχές, έχει βρεθεί δηλ. δυσλειτουργία συγκεκριμένων ειδικών ουσιών του κεντρικού νευρικού συστήματος (νευρομεταβιβαστών), όπως της σεροτονίνης, η οποία οδηγεί σε αυξημένη ευαισθησία στις κεφαλαλγίες και στο κοιλιακό άλγος.
  • Αγχώδη, τελειομανή παιδιά με χαμηλή αυτοεκτίμηση ή/και κοινωνικό άγχος και με αυξημένες προσδοκίες ή απαιτήσεις από το περιβάλλον τους, μπορεί να υιοθετήσουν το ρόλο του «άρρωστου» («στρατηγική αυτο-δολιοφθοράς») για να δικαιολογήσουν την κοινωνική ή σχολική αποτυχία τους ή για να αποφύγουν κάτι που τα δυσκολεύει.
  • Η μίμηση προτύπου φαίνεται ότι είναι σημαντική στην ανάπτυξη και διατήρηση των σωματικών ενοχλημάτων (π.χ. παρουσία άλλου μέλος στην οικογένεια με σωματικά ενοχλήματα).
  • Η ύπαρξη μιας παιδιατρικής νόσου μπορεί να αυξήσει την ευπάθεια στη σωματοποίηση.
  • Η ενασχόληση με τις σωματικές καταστάσεις ή η αυξημένη ευαισθησία σε αυτές μπορεί να συνεισφέρει στην ανάπτυξη των συμπτωμάτων. Έχει περιγραφεί μια διαδικασία 3 σταδίων:
    • υπερεγρήγορση και προσοχή στις σωματικές αισθήσεις
    • τάση εστίασης σε ασθενείς και μη συχνές αισθήσεις
    • αντίδραση στις σωματικές αισθήσεις με μαθημένες, διαστρεβλωμένες πεποιθήσεις που οδηγούν στην αντίληψη αυτών των αισθήσεων ως ανησυχητικών, σα να έχουν δηλ. δυνητικά επιβλαβείς σωματικές, ψυχολογικές και κοινωνικές συνέπειες
  • Η έναρξη των διεργασιών της ήβης (με την ταχεία αύξηση της σωματικής ανάπτυξης) και η εμμηναρχή στα κορίτσια έχουν σχετιστεί ειδικά με την αυξημένη αναφορά των σωματικών συμπτωμάτων.
• Δ. Χαρακτηριστικά σωματικών συμπτωμάτων λόγω άγχους
  • Έχει σημασία η χρονική σχέση μεταξύ ενός πιθανού στρες και των σωματικών συμπτωμάτων, π.χ. στομαχόπονοι που εμφανίζονται εκλεκτικά πριν ξεκινήσει το παιδί για το σχολείο το πρωί ή μετά από καβγάδες των γονιών. Άλλα σχετικά στρεσογόνα γεγονότα ζωής που μπορεί να εκλύσουν σωματικά ενοχλήματα: απώλεια ή απειλή απώλειας, αποχωρισμός, σχολική αποτυχία, δυσκολίες στις σχέσεις με συνομηλίκους κ.ά.
  • «Δευτερογενές όφελος»: κοινωνική και οικογενειακή ενίσχυση του συμπτώματος, π.χ. προσοχή και ενδιαφέρον που δείχνουν οι γονείς, με αποτέλεσμα τη διατήρηση της κοντινότητας στους γονείς.
  • Υπάρχει διακύμανση των σωματικών συμπτωμάτων σε σχέση με ζωτικές λειτουργίες όπως ο ύπνος ή σε σχέση με διαπροσωπικούς ή οικογενειακούς παράγοντες.
  • Τα σωματικά συμπτώματα μπορεί να είναι παρόμοια με αυτά που παρουσιάζουν μέλη της οικογένειας ή μπορεί να υπάρχει στην οικογένεια κάποιο μέλος με χρόνιο πρόβλημα υγείας.
• Ε. Συχνότητα σωματικών συμπτωμάτων
  • Το 60% παιδιών και εφήβων που είχαν παραπεμφθεί για αγχώδεις διαταραχές, εμφάνιζε σωματικά συμπτώματα (39%-56% κεφαλαλγίες, 27% Σε κοιλιακά άλγη, 26% ναυτία, 25% αίσθημα ζάλης, 20,3% μυαλγίες). κοινοτικά δείγματα έχουν βρεθεί οι ακόλουθες συχνότητες σωματικών συμπτωμάτων: 10%-30% εβδομαδιαίες ή «συχνές» κεφαλαλγίες (3%-15% ημικρανίες), 10%-25% υποτροπιάζοντα κοιλιακά άλγη, 5%-21% μυαλγίες/μυική τάση/πόνοι αρθρώσεων, 7%-15% θωρακικά άλγη, 15% αίσθημα Σε δείγμα μαθητών δημοτικού σχολείου: 57,9% κεφαλαλγίες, 42,1%ζάλης. κοιλιακά άλγη, 56,8% ναυτία, 20,5% ζάλη, 19,5% δύσπνοια και 3,2% αίσθημα παλμών.
  • - Παρατηρείται αύξηση των σωματικών συμπτωμάτων στις ηλικίες 9-14 ετών, με επακόλουθη μείωση. Τα πολλαπλά σωματικά συμπτώματα είναι συνηθέστερα Με την πάροδο της ηλικίας, ελαττώνεται η συχνότητα τωνστην εφηβεία. κοιλιακών αλγών (κορύφωση στα 9 έτη) και αυξάνεται η συχνότητα των Δενκεφαλαλγιών (κορύφωση στα 12 έτη) και των μυοσκελετικών πόνων. υπάρχουν σημαντικές διαφορές του φύλου ως προς τα σωματικά συμπτώματα πριν την εφηβεία. Στην εφηβεία όμως, τα κορίτσια αναφέρουν σημαντικά περισσότερα σωματικά συμπτώματα από τα αγόρια.
  • Τα κορίτσια με αγχώδη διαταραχή είχαν (σε σύγκριση με κορίτσια χωρίς αγχώδη διαταραχή) 2,6 φορές μεγαλύτερη συχνότητα κεφαλαλγιών, σχεδόν 100πλάσια συχνότητα στομαχόπονων και κεφαλαλγιών συγχρόνως και 3,4 φορές μεγαλύτερη συχνότητα μυοσκελετικών πόνων.ΣΤ. Σημεία και συμπτώματα του άγχουςΤο άγχος εκφράζεται μέσα από τη σκέψη, το συναίσθημα, τη συμπεριφορά και το σώμα με τους ακόλουθους τρόπους:
    • Σκέψη
      Ηττοπάθεια - Καταστροφικές σκέψεις - Αναμάσημα σκέψεων - Υπερεγρήγορση - Συναίσθημα - Δυσκολίες συγκέντρωσης - Άγχος αναμονής - Φόβος - Δυσφορία (ανησυχία, υπερένταση, ευερεθιστότητα)
    • Συμπεριφορά
      Εξάρτηση - αναζήτηση βοήθειας - Απόσυρση - Ανησυχία - Ένταση - Σφίξιμο - Διστακτικότητα Αποφυγή - Σώμα - Ντροπαλότητα - Δέρμα (εφίδρωση) - Αναπνευστικό (δύσπνοια) - Καρδιαγγειακό (ταχυπαλμία) - Κεφαλαλγία - Γαστρεντερικό (κοιλιακά/στομαχικά άλγη, ναυτία/έμετοι) - Μυοσκελετικό (μυαλγίες, μυική τάση) - Ζάλη

Ενδεικτικά στοιχεία από μελέτες:

• Ζ. Ειδικές μορφές άγχους
  1. Ι. Άγχος αποχωρισμού
     Αποτελεί τη συνηθέστερη διαταραχή άγχους στην παιδική ηλικία (συχνότητα της διαταραχής: 2,4%-5,4%). Η έναρξη μπορεί να συμβεί κατά την προσχολική ηλικία, αλλά είναι πιο συνηθισμένη στα παιδιά 7-8 ετών (μέση ηλικία έναρξης: 7,5 ετών).
     Η διαταραχή άγχους αποχωρισμού (Δ.Α.Α.) χαρακτηρίζεται από υπερβολικό φόβο και άγχος σε σχέση με το ενδεχόμενο του αποχωρισμού του παιδιού από το σπίτι ή από τα κύρια πρόσωπα δεσμού. Το άγχος πρέπει να είναι δυσανάλογο προς την ηλικία και το αναπτυξιακό επίπεδο του παιδιού και να διαρκεί για τουλάχιστον 4 εβδομάδες. Είναι σημαντικό να διαφοροποιηθεί το φυσιολογικό από το παθολογικό άγχος αποχωρισμού, αφού το άγχος αυτό είναι αναμενόμενο στις ηλικίες από 7 μηνών έως 3-4 ετών.
     Το άγχος ενός παιδιού μπορεί να φτάνει μέχρι τον τρόμο ή τον πανικό ή να προκαλεί αυξημένη δραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Τα παιδιά με Δ.Α.Α. συνήθως προσπαθούν να αποφύγουν τον αποχωρισμό με το να «γαντζώνονται» πάνω στους άλλους, να κλαίνε, να παρακαλούν ή να παραπονιούνται για επαναλαμβανόμενα σωματικά ενοχλήματα (π.χ. κεφαλαλγίες, στομαχικά άλγη-στο 41%, ναυτία ή έμετοι, συμπτώματα που μοιάζουν με γρίππη). Τα μικρότερα σε ηλικία παιδιά εμφανίζουν περισσότερα συμπτώματα και μεγαλύτερου βαθμού δυσφορία. Στα μεγαλύτερα παιδιά, αναφέρονται τυπικά καρδιαγγειακά και αναπνευστικά συμπτώματα (αίσθημα παλμών-στο 31%, ζάλη, αίσθημα ότι θα λιποθυμήσουν και αίσθημα πνιγμονής). Αυτά τα συμπτώματα υπονομεύουν την αυτονομία του παιδιού, οδηγώντας σε σημαντικό ατομικό ή οικογενειακό στρες. Τα παιδιά νιώθουν ταπεινωμένα και φοβισμένα, με αποτέλεσμα να έχουν χαμηλή αυτοεκτίμηση.
     Στα προειδοποιητικά σημεία περιλαμβάνονται η ευερεθιστότητα του παιδιού, η δυσκολία του στο φαγητό, τα συνεχή του παράπονα και η προσκόλλησή του στους γονείς (π.χ. ακολουθώντας τους παντού). Οι συνηθέστεροι λόγοι για τους οποίους οι γονείς και τα παιδιά αναζητούν θεραπεία είναι το πρόβλημα της σχολικής άρνησης (στα ¾ των παιδιών με Δ.Α.Α.) και οι υπερβολικές σωματικές αιτιάσεις. Οι επιπτώσεις της Δ.Α.Α. είναι η μειωμένη συμμετοχή σε κοινωνικές δραστηριότητες και η συχνή αρνητική επίδραση στη σχολική επίδοση είτε λόγω της άρνησης του παιδιού ή εφήβου να παρακολουθήσει το σχολείο είτε λόγω της συνεχούς ενασχόλησής του με τον αποχωρισμό καθ’ όλη τη διάρκεια της σχολικής ημέρας.
     Φαίνεται να επικρατεί μια πορεία με εξάρσεις και υφέσεις, με επιδείνωση σε στιγμές στρες ή σε μεταβατικές καταστάσεις. Μερικά παιδιά που πάσχουν από Δ.Α.Α., παρουσιάζουν πλήρη ύφεση με ελάχιστα στοιχεία υπολειμματικότητας. Αυτό κυρίως ισχύει για τα παιδιά που εμφανίζουν τη διαταραχή σε μικρή ηλικία. Οι συνεχιζόμενες σωματικές αιτιάσεις μπορεί να πάρουν τη μορφή παγιωμένης συμπεριφοράς κατά τη διάρκεια της παιδικής και εφηβικής ηλικίας με αποτέλεσμα σωρεία ιατρικών επισκέψεων. Παιδιά με Δ.Α.Α. έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καταθλιπτικής διαταραχής, κοινωνικής φοβίας ή διαταραχής πανικού στην ενήλικη ζωή.
  2. ΙΙ. Κοινωνικό άγχος
     Συχνότητα της διαταραχής: 1%. Είναι πιθανό να υποδιαγιγνώσκεται και να μένει χωρίς επαρκή θεραπευτική αντιμετώπιση αφού τα παιδιά αυτά συνήθως χαρακτηρίζονται ως «ντροπαλά» και όχι ως άτομα που έχουν κάποια κλινική επιβάρυνση. Ο μέσος όρος ηλικίας έναρξης κυμαίνεται μεταξύ 11,3 και 12,3 ετών. Αποτελεί την πιο σταθερή αγχώδη διαταραχή της παιδικής ηλικίας.
     Η διαταραχή κοινωνικού άγχους (Δ.Κ.Α.) χαρακτηρίζεται από έντονο και επίμονο φόβο μιας ή περισσοτέρων κοινωνικών καταστάσεων ή καταστάσεων στις οποίες το άτομο θα πρέπει να επιτελέσει κάτι, εκτιθέμενο σε άγνωστο κόσμο ή σε πιθανό εξονυχιστικό έλεγχο από τρίτους. Η έκθεση στη φοβική κοινωνική κατάσταση σχεδόν πάντα προκαλεί άγχος, φόβο ταπείνωσης και προσβολές πανικού. Το άτομο φοβάται να μιλήσει μπροστά σε άλλους, να ξεκινήσει μια συνομιλία, να συμμετάσχει σε κοινωνικές συναθροίσεις, να απευθυνθεί σε πρόσωπα εξουσίας, να μιλήσει δημοσίως και να συνομιλήσει με αγνώστους. Τα παιδιά και οι έφηβοι που πάσχουν από κοινωνικό άγχος αποφεύγουν καταστάσεις που προκαλούν άγχος (και αυτό έχει επίπτωση στη λειτουργικότητά τους) είτε τις υπομένουν με έντονο άγχος. Επιπλέον, τα παιδιά και οι έφηβοι μπορεί να μην αναγνωρίζουν ότι ο φόβος τους είναι υπερβολικός ή παράλογος.
     Από την προσχολική ηλικία κάνουν την εμφάνιση τους τα πρώτα ίχνη του φόβου της αποτυχίας και της γελοιοποίησης. Στην ηλικία των 7-8 ετών, καθώς ο εγωκεντρισμός φθίνει, το παιδί αποκτά αυτο-επίγνωση, συγκρίνει τον εαυτό του με τους άλλους και γίνονται εμφανέστερες έννοιες όπως η ενοχή και η ντροπή. Στα μικρότερα παιδιά, το κοινωνικό άγχος εκδηλώνεται με εκρήξεις οργής, «πάγωμα», κοκκίνισμα και συστολή που φτάνει μέχρι την άρνηση ομιλίας.
     Τα σωματικά συμπτώματα είναι συχνά (τουλάχιστον στο 50%) και περιλαμβάνουν ταχυπαλμία, εφίδρωση, κοκκίνισμα του προσώπου, έξαψη/ανατριχίλα, ζάλη, τρόμο, δύσπνοια και γαστρεντερικές διαταραχές (π.χ. ναυτία, διάρροια). Το παιδί ή ο έφηβος μπορεί να ντρέπεται ιδιαίτερα για τα συμπτώματα αυτά και να αισθάνεται ότι τα βλέμματα όλων είναι στραμμένα πάνω του. Τα παιδιά και οι έφηβοι με κοινωνικό άγχος συνήθως αντιμετωπίζουν διάφορες δυσκολίες στο σχολείο. Έχουν αρκετές αρνητικές πεποιθήσεις και ανησυχούν υπερβολικά ότι θα ταπεινωθούν, θα κριθούν αρνητικά και θα απορριφθούν από τους άλλους. Δυσκολεύονται να αποκτήσουν και να διατηρήσουν φίλους. Τα μικρότερα σε ηλικία παιδιά μπορεί να εμφανίζουν συχνές εκρήξεις οργής ή μπορεί να «γαντζώνονται» στους γονείς τους. Ενδέχεται επίσης να αρνηθούν να συμμετάσχουν στις σχολικές δραστηριότητες. Τα μεγαλύτερα σε ηλικία παιδιά και οι έφηβοι συνήθως δειλιάζουν μπροστά σε οικογενειακές ή άλλου είδους κοινωνικές συγκεντρώσεις και αποφεύγουν τις διαπροσωπικές σχέσεις.
     Το κοινωνικό άγχος μπορεί να οδηγήσει στη σχολική άρνηση, στον πρόωρο τερματισμό της υποχρεωτικής εκπαίδευσης και στην αποτυχία του ατόμου να ενταχθεί στον εργασιακό χώρο. Στην όψιμη εφηβεία μπορεί να εμφανιστούν προβλήματα στον επαγγελματικό και τον ερωτικό τομέα.
     Τα συνοδά συμπτώματα περιλαμβάνουν καταθλιπτική διάθεση, αυξημένη αντίδραση στο άγχος και τάση προς χρήση αλκοόλ ή ουσιών (για να ξεπεράσουν οι έφηβοι τη ντροπαλότητα ή την αποφευκτική συμπεριφορά). Μελέτες αναφέρουν ότι τα παιδιά και οι έφηβοι που πάσχουν από κοινωνικό άγχος υστερούν σε κοινωνικές δεξιότητες σε σύγκριση με άλλα παιδιά. Επίσης, αρκετά παιδιά και έφηβοι με κοινωνικό άγχος εκλαμβάνονται ως αντιδραστικά άτομα λόγω της απροθυμίας τους να συμμετάσχουν σε διάφορες δραστηριότητες που αντιστοιχούν στο αναπτυξιακό τους επίπεδο.
  3. ΙΙΙ. Γενικευμένο άγχος
     Συχνότητα της διαταραχής γενικευμένου άγχους (Δ.Γ.Α.): 2,7%-4,6%. Η Δ.Γ.Α. έχει συνήθως ύπουλη έναρξη, με συνήθη ηλικία έναρξης στα 6-11 έτη. Οι γονείς δεν γνωρίζουν ακριβώς πότε ξεκίνησε, απλώς αναφέρουν μια συνεχή επιδείνωση της κατάστασης, μέχρι που έγινε ανυπόφορη.
     Η Δ.Γ.Α. χαρακτηρίζεται από υπερβολικό και ανεξέλεγκτο άγχος (με τον όρο «υπερβολικό» εννοούμε ότι η ανησυχία είναι δυσανάλογα μεγάλη σε σχέση με τα γεγονότα ή την κατάσταση και με τον όρο «ανεξέλεγκτο» εννοούμε ότι τη στιγμή που το άτομο βιώνει άγχος δυσκολεύεται ή αδυνατεί να το αναχαιτίσει ή να το ελέγξει). Ο ορισμός βασίζεται όχι τόσο στο ποιο είναι το αντικείμενο της ανησυχίας (π.χ. βαθμοί, υγεία/ασφάλεια, ακρίβεια στην ώρα, οικογενειακά θέματα, απόδοση στα αθλήματα), αλλά στον επίμονο και παράλογο/αβάσιμο χαρακτήρα της. Παιδιά και έφηβοι με Δ.Γ.Α. ανησυχούν κυρίως για τις ικανότητές τους, την αποδοχή τους και την καταλληλότητα της συμπεριφοράς τους κατά το παρελθόν ή και στο μέλλον. Επίσης, διάφορα αναμενόμενα μελλοντικά γεγονότα και άγνωστες καταστάσεις αποτελούν επίκεντρο ανησυχίας. Άλλα παιδιά ανησυχούν υπερβολικά ότι δεν θα φανούν συνεπή, συμπεριφέρονται σχολαστικά και τελειοθηρικά και είναι πολύ αυστηρά με τον εαυτό τους, δίνοντας την εικόνα των δύσκαμπτων και αντιδραστικών ατόμων. Τα παιδιά και οι έφηβοι που πάσχουν από Δ.Γ.Α. συχνά αναζητούν κάποιον να τους καθησυχάσει ή να εγκρίνει τις πράξεις τους, αλλά αυτό μόνο προσωρινή ανακούφιση προσφέρει.
     Παρατηρούνται συμπτώματα μυϊκής τάσης ή/και υπερέντασης/κινητικής ανησυχίας, καθώς και δυσκολίες συγκέντρωσης. Σωματικά ενοχλήματα, όπως κεφαλαλγία, κοιλιακά άλγη, ναυτία, εφίδρωση, κόπωση και διαταραχή του ύπνου είναι συνήθη. Φαινομενολογικά, τα άτομα παραπονιούνται ότι τα νεύρα τους είναι τεντωμένα και ότι δεν μπορούν να ηρεμήσουν. Στα παιδιά συνήθως η ανησυχία συνυπάρχει με ευερεθιστότητα και όσο πιο έντονη είναι η ανησυχία τους τόσο μεγαλύτερη γίνεται η ευερεθιστότητά τους.
     Απαιτείται προσοχή στην αξιολόγηση παιδιών <7 ετών επειδή υπάρχουν στοιχεία που αναφέρουν ότι οι γνωστικές μεταβολές που συμβαίνουν σ’ αυτή την ηλικία (των 7-8 ετών) επηρεάζουν τον τρόπο με τον οποίο το παιδί διαχειρίζεται την ανησυχία του.
     Παρατηρείται χρόνια πορεία με εξάρσεις και υφέσεις και επιδείνωση των συμπτωμάτων σε περιόδους στρες.
  4. ΙV. Κρίσεις πανικού
     35,9%-63,3% των εφήβων έχουν βιώσει κρίση πανικού και σε ένα 0,6%-4,7% αυτών, τα συμπτώματα πληρούν τα κριτήρια της διαταραχής πανικού. Η συνήθης ηλικία έναρξης της διαταραχής πανικού είναι η μέση εφηβική και συγκεκριμένα μετά το 14ο έτος της ηλικίας. Έχει παρατηρηθεί ότι έφηβοι που εμφανίζουν πολλά σωματικά συμπτώματα είναι πιθανότερο να εκδηλώσουν κρίσεις πανικού σε μια παρακολούθηση 4 ετών.
     Η κρίση πανικού αποτελεί μια διακριτή περίοδο αιφνίδιας και απρόβλεπτης εμφάνισης έντονου φόβου ή δυσφορίας, που χαρακτηρίζεται από την εκδήλωση ενός συνόλου σωματικών και γνωστικών συμπτωμάτων. Τα σωματικά συμπτώματα περιλαμβάνουν: αίσθημα λαχανιάσματος, ταχυπαλμία, πόνο ή δυσφορία στο στήθος, αίσθημα πνιγμονής, αίσθημα ζάλης, παραισθησίες (μουδιάσματα ή «μυρμηγκιάσματα»), ρίγη ή αίσθημα ζέστης, εφίδρωση, τρεμούλα ή έντονος τρόμο και ναυτία. Τα γνωστικά συμπτώματα περιλαμβάνουν: φόβο θανάτου, φόβο τρέλας και φόβο απώλειας ελέγχου. Οι κρίσεις πανικού χαρακτηρίζονται από αιφνίδια έναρξη και κορύφωση μέσα σε 10 λεπτά της ώρας όλων ή των περισσοτέρων συμπτωμάτων.
     Η διαταραχή πανικού χαρακτηρίζεται από επανειλημμένες απροσδόκητες κρίσεις πανικού που συνοδεύονται από επίμονη ανησυχία ότι θα υπάρξουν και άλλες κρίσεις ή από σημαντική αλλαγή στη συμπεριφορά που σχετίζεται με τις κρίσεις (που διαρκούν τουλάχιστον 1 μήνα).
     Η διαταραχή πανικού εμφανίζεται με ή χωρίς αγοραφοβία. Η αγοραφοβία εκδηλώνεται με άγχος όταν το άτομο βρίσκεται σε μέρη ή καταστάσεις από τις οποίες η φυγή είναι δύσκολη ή προκαλεί αμηχανία, ιδίως όταν υπάρχει το ενδεχόμενο κρίσης πανικού. Ο αγοραφοβικός φοβάται ή αποφεύγει καταστάσεις όπως το να είναι μόνος έξω από το σπίτι, μέσα σε πλήθος, σε ουρά, πάνω σε γέφυρα, μέσα σε μέσο μεταφοράς, σε εμπορικό κέντρο, σε σινεμά ή θέατρο κλπ. Η αγοραφοβία συνήθως οδηγεί το άτομο να αποφεύγει καταστάσεις ή να τις υπομένει με έκδηλη ενόχληση ή μόνο με τη παρουσία κάποιου συνοδού.
     Κάποιοι ερευνητές αμφισβητούν την ύπαρξη αυτής της διαταραχής στα παιδιά και στους εφήβους βασιζόμενοι στη γνωσιακή θεώρηση της διαταραχής, δηλαδή ότι η διαταραχή πανικού οφείλεται στον «καταστροφικό» τρόπο με τον οποίο το άτομο ερμηνεύει τις σωματικές του εμπειρίες. Οπαδοί αυτής της θεωρίας υποστηρίζουν ότι τα παιδιά και οι έφηβοι δεν έχουν την γνωστική ικανότητα να κάνουν τέτοιες ενδογενείς καταστροφικές ερμηνείες οι οποίες είναι χαρακτηριστικές της ξαφνικής και απροσδόκητης φύσης της κρίσης πανικού. Αντιθέτως, υποστηρίζουν ότι η γνωστική ικανότητα των παιδιών χαρακτηρίζεται από την απόδοση σε εξωγενείς παράγοντες των σωματικών τους εμπειριών (π.χ. «η καρδιά μου χτυπά γρήγορα επειδή δεν συμπαθώ τον δάσκαλο») και με αυτό τον τρόπο αναχαιτίζονται οι ανατροφοδοτικές διεργασίες που πυροδοτούν την κρίση πανικού.
     Τα συμπτώματα που αναφέρουν πιο συχνά οι έφηβοι που πάσχουν από κρίσεις πανικού είναι τρεμούλα, αίσθημα ζάλης/τάση για λιποθυμία, καρδιά που σφυροκοπά, ναυτία, λαχάνιασμα και εφίδρωση. Τα γνωστικά συμπτώματα δεν εμφανίζονται τόσο συχνά όσο τα σωματικά. Τέλος, οι καταστάσεις που συνήθως αποφεύγουν είναι μεγάλες συναθροίσεις άγνωστων ανθρώπων (π.χ. εστιατόρια, αίθουσες διαλέξεων).
     Η δυσκολία στη διάγνωση προκύπτει από τη γνωσιακή προδιάθεση που έχουν τα παιδιά να αποδίδουν τις εμπειρίες τους σε εξωγενείς και συγκεκριμένους παράγοντες. Χρειάζεται λοιπόν μεγάλη προσοχή ώστε να ανιχνευθούν πιθανές καταστάσεις που σταθερά προηγούνται των κρίσεων, αφού οι κρίσεις πανικού που συμβαίνουν στα πλαίσια κάποιας άλλης αγχώδους διαταραχής πάντα εκλύονται από κάποιο συγκεκριμένο ερέθισμα. Όταν όμως υπάρχει επίμονη ανησυχία ότι θα υπάρξουν και άλλες κρίσεις, είναι πιο πιθανή η διάγνωση της διαταραχής πανικού.
     Φαίνεται ότι αν η διαταραχή πανικού δεν αντιμετωπιστεί θεραπευτικά όταν εκδηλωθεί, επιμένει και στην ενήλικη ζωή.
• Η. Σχολική άρνηση
  1. Μεγάλη δυσκολία στην παρακολούθηση του σχολείου που οδηγεί σε μεγάλα διαστήματα απουσίας.
  2. Μεγάλη συναισθηματική αναστάτωση, που περιλαμβάνει υπερβολικό φόβο, εκρήξεις οργής και σωματικά συμπτώματα, όταν το παιδί αντιμετωπίζει το ενδεχόμενο να πάει σχολείο.
  3. Παραμονή στο σπίτι εν γνώσει των γονιών, ενώ θα έπρεπε να βρίσκεται στο σχολείο.
  4. Απουσία αντικοινωνικής συμπεριφοράς, δηλαδή δεν κλέβει, δεν ψεύδεται και δεν προκαλεί καταστροφές.

Συχνότητα: 1%-5% των παιδιών σχολικής ηλικίας (ίδια συχνότητα σε αγόρια και κορίτσια). Η σχολική άρνηση φαίνεται να είναι πιο συχνή σε ασθενείς με αγχώδη διαταραχή που πάσχουν από εμφανή σωματικά συμπτώματα.
Κριτήρια:

Όσο πλησιάζει η ώρα να πάει το παιδί στο σχολείο, εμφανίζει διάφορα σωματικά συμπτώματα, όπως μυϊκή τάση, δυσκολίες στην αναπνοή, κεφαλαλγία, κοιλιακά άλγη και χλωμάδα. Έχει διαπιστωθεί ότι συχνά υπάρχει μεγάλη εξάρτηση του παιδιού από τους γονείς ή ότι οι γονείς έχουν υπερπροστατευτική και αγχώδη συμπεριφορά.
Ο φόβος αποχωρισμού είναι πιο συχνός στα μικρότερα παιδιά, ενώ ο φόβος του δασκάλου είναι πιο συχνός σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας. Καθώς τα παιδιά μεγαλώνουν, οχυρώνονται πίσω από το πρόβλημά τους, και έτσι γίνεται όλο και πιο δύσκολο για τους γονείς να τα εξαναγκάσουν να πάνε σχολείο. Επομένως, η προσπάθεια για να γυρίσει το παιδί όσο νωρίτερα γίνεται στο σχολείο, συνδέεται με πιο θετική έκβαση.
Η οξεία έναρξη είναι συνηθέστερη στα μικρά παιδιά (συνήθως όταν υπάρχει αλλαγή στη σχολική τους ρουτίνα, π.χ. αρρώστια, μετακόμιση ή διακοπές). Συνηθέστερα εμφανίζεται κατά την είσοδο στο σχολείο (Α’ Δημοτικού) και κατά τη μετάβαση από το δημοτικό στο γυμνάσιο.
Η σχολική άρνηση σχετίζεται συχνά με χαμηλή ακαδημαϊκή επίδοση, οικογενειακές δυσκολίες και προβλήματα στις σχέσεις με τους συνομηλίκους. Μερικοί ερευνητές υπολογίζουν ότι περίπου τα μισά παιδιά με σχολική άρνηση έχουν ακαδημαϊκή αποτυχία.
Στοιχεία από μελέτη αγχωδών εφήβων με σχολική άρνηση:
Το 45,4% είχε συμπτώματα από το αυτόνομο νευρικό σύστημα (κεφαλαλγίες, εφίδρωση, ζάλη, έξαψη/ανατριχίλες, τρέμουλο), το 34,1% είχε γαστρεντερικά συμπτώματα και το 27,3% είχε μυικά συμπτώματα.
Το 31,8% εμφάνιζε 5 ή περισσότερα σωματικά συμπτώματα.
Συνηθέστερα σωματικά ενοχλήματα: κεφαλαλγίες, τάση για λιποθυμία/ζάλη, ναυτία, πόνος στη μέση (20,5%) – στομαχικοί πόνοι και έμετοι (18,2%) – διαταραχές κύκλου και σοβαρές κράμπες εμμήνου ρύσης (22,2%).
Το άγχος αποχωρισμού συνδεόταν με την παρουσία γαστρεντερικών συμπτωμάτων και την απουσία καρδιαγγειακών συμπτωμάτων.
Οι πολλές απουσίες συνδέονταν με συμπτώματα από το αυτόνομο, το αναπνευστικό και το καρδιαγγειακό σύστημα.
Οι πολλές σχολικές απουσίες και η παρουσία σωματικών ενοχλημάτων πρέπει να λειτουργούν ως «κόκκινη σημαία» για τους γονείς, τους εκπαιδευτικούς και τους γιατρούς για το ότι ένα παιδί ή έφηβος μπορεί να εμφανίζει άγχος και/ή κατάθλιψη. Οι γονείς που θεωρούν αυτά τα σωματικά ενοχλήματα ως ενδεικτικά μιας ιατρικής κατάστασης, πρέπει να εκπαιδευτούν ότι τα σωματικά συμπτώματα συνήθως αντανακλούν υποκείμενο άγχος και/ή κατάθλιψη, έτσι ώστε τα παιδιά τους να λάβουν την ενδεδειγμένη θεραπεία πριν το πρόβλημα της σχολικής άρνησης γίνει χρόνιο.
Πολύ σημαντικό είναι να εντοπιστούν τα πιθανά κίνητρα του παιδιού, ώστε να εξαλειφθούν οι αρνητικές συνέπειες που σχετίζονται με τη σχολική παρακολούθηση (π.χ. δυσάρεστες κοινωνικές εμπειρίες) και οι θετικές που σχετίζονται με την παραμονή στο σπίτι (π.χ. το παιδί περνά περισσότερο χρόνο με τους γονείς ή με φίλους). Δεν βοηθούν ο θυμός και η τιμωρία, αλλά η ευγενική, σταθερή, συνεπής, λογική πίεση και ενθάρρυνση, με παράλληλη ακρόαση τού πώς νιώθει το παιδί.

• Θ.Αντιμετώπιση – Θεραπεία
  1. τα παιδιά με άγχος αποχωρισμού, ενθαρρύνονται να περνούν χρόνο μακριά από τους γονείς τους (π.χ. σε κάποιο άλλο δωμάτιο του σπιτιού) και η κάθε επιτυχής προσπάθεια επιβραβεύεται με αυτοκόλλητα/βραβεία (θετική ενίσχυση).
  2. τα παιδιά με σχολική άρνηση πρέπει να ενθαρρύνονται να παρακολουθήσουν το σχολείο, αλλά εάν η επιστροφή σε μια πλήρη σχολική ημέρα είναι αφόρητη, μπορεί να οργανωθεί ένα πρόγραμμα ώστε τα παιδιά να αυξάνουν προοδευτικά το χρόνο που θα περνούν στο σχολείο.
  3. τα παιδιά με κοινωνικό άγχος πρέπει να βοηθούνται στη διόρθωση λανθασμένων αντιλήψεων που φαίνεται ότι συνεισφέρουν στην κοινωνική αποφυγή (αρνητικοί εσωτερικοί διάλογοι: π.χ. «Όλοι θα κοιτάζουν εμένα» ή «Και αν κάνω κάτι λάθος;»). Επιχειρείται σταδιακή έκθεση στα φοβικά κοινωνικά ερεθίσματα, π.χ. ένα παιδί που δεν μπορεί να φάει στο σχολείο επειδή φοβάται ότι μπορεί να κάνει εμετό μπροστά στα άλλα παιδιά, ενθαρρύνεται να μείνει στο χώρο φαγητού για περισσότερο χρόνο κάθε μέρα, αρχικά χωρίς να τρώει και σταδιακά αγοράζοντας κάποιο σνακ και τρώγοντάς το κοντά στους συμμαθητές του.
Λιγότερο από το 20% των παιδιών και των εφήβων που πάσχουν από κάποια αγχώδη διαταραχή, λαμβάνει την κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση. Αυτό οφείλεται μερικώς στο ότι τα παιδιά και οι έφηβοι με αγχώδη διαταραχή είναι πιο «εσωστρεφή» άτομα, οπότε τα προβλήματα στη συμπεριφορά τους (και η δυσφορία τους) μπορεί να μην είναι εμφανή στους άλλους.
Βασικά σημεία της αντιμετώπισης των αγχωδών διαταραχών στα παιδιά είναι η εκπαίδευση, η καθησύχαση (π.χ. δεν αρνιόμαστε τα άγχη και τις ανησυχίες των παιδιών, αλλά τα αναγνωρίζουμε και τα καθησυχάζουμε / απομυθοποιούμε τα σωματικά συμπτώματα ώστε να μη φαντάζουν απειλητικά) και η υποστήριξη. Η θεραπεία πρέπει να εξατομικεύεται, να είναι πολύπλευρη και εκτεταμένη.
Η παρουσία σωματικών συμπτωμάτων στο παιδί τείνει να αποτελεί μια μείζονα εστία προσοχής και ανησυχίας της οικογένειας. Ο περιορισμός της προσοχής που δίνεται στο σύμπτωμα, οι τεχνικές απόσπασης από τα σωματικά ενοχλήματα και η αποφυγή συχνών παρατεταμένων καθησυχάσεων μπορεί να βοηθήσουν. Η προσοχή στο παιδί όταν δεν πονά ή δεν δυσφορεί μπορεί να επιτευχθεί με τη συμμετοχή σε ευχάριστες δραστηριότητες κατά τη διάρκεια περιόδων που είναι ελεύθερες συμπτωμάτων. Το παιδί πρέπει να ενθαρρύνεται να συμμετέχει σε δραστηριότητες ρουτίνας και να επιβραβεύεται η υγιής συμπεριφορά του (θετική ενίσχυση).
Προσέγγιση επανόρθωσης-αποκατάστασης: ενθάρρυνση επιστροφής στις συνήθεις δραστηριότητες (π.χ. ανεξαρτήτως αν τα σωματικά συμπτώματα ή το άγχος επιμένουν), χρήση σωματικής άσκησης, αποθάρρυνση συμπεριφορών του ρόλου του «αρρώστου». Παροχή βοήθειας στο παιδί και την οικογένειά του, ώστε να θεωρήσουν τα σωματικά συμπτώματα λιγότερο απειλητικά. Ελαχιστοποίηση του δευτερογενούς οφέλους. Το παιδί ή ο έφηβος πρέπει να αντιμετωπίζεται ως ένα ενεργό μέλος που έχει τη δύναμη και τα μέσα να ζήσει μια παραγωγική ζωή παρά την υποκειμενική δυσφορία που ομολογουμένως βιώνει. Πρέπει να θεωρεί τη βελτίωσή του ως μια προσωπική επιτυχία που καλείται να πραγματοποιήσει. Η ενεργητική αντιμετώπιση του προβλήματος έχει αποδειχτεί ανώτερη σε σύγκριση με την παθητική στάση η οποία μάλιστα σχετίζεται με σοβαρότερα συμπτώματα και ανικανότητα. Δίνεται λοιπόν έμφαση στη δύναμη και την ικανότητα του παιδιού για προσαρμογή. Στα πλαίσια αυτής της προσέγγισης, η κατ’οίκον διδασκαλία σε περιπτώσεις σχολικής άρνησης θα πρέπει να αποφεύγεται.
Γνωσιακές-Συμπεριφορικές τεχνικές: αποσκοπούν στη μεταβολή του τρόπου με τον οποίο τα άτομα αντιλαμβάνονται το περιβάλλον τους, ειδικά όσον αφορά τις αιτίες πρόκλησης του άγχους και τις αλλαγές στην αγχώδη συμπεριφορά.

 

Το γνωσιακό-συμπεριφορικό μοντέλο μελετά και παρεμβαίνει στην παρακάτω Πράξεις. Συναισθήματα Σκέψεις αλληλουχία: Καταστάσεις Κατ’αντιστοιχία, στην περίπτωση των αγχωδών διαταραχών, η αλληλουχία Αυτόματες αρνητικές σκέψεις είναι η ακόλουθη: Εκλυτικοί παράγοντες Ανακούφιση).Αποφυγή (Άγχος/Πανικός Μπορούν να γίνουν γνωσιακές-συμπεριφορικές παρεμβάσεις σε κάθε τμήμα αυτής της αλληλουχίας, όπως φαίνεται από τα ακόλουθα παραδείγματα: Σκέψεις: έλεγχος της πραγματικότητας, αναγνώριση αγχωδών σκέψεων, ρεαλιστικές και δημιουργικές σκέψεις, λογικά επιχειρήματα. Συναισθήματα: εκπαίδευση, αναγνώριση αγχωδών συναισθημάτων, ελεγχόμενη βαθιά αναπνοή, προοδευτική μυική ή νοερή χαλάρωση.

Πράξεις: σταδιακή έκθεση και απευαισθητοποίηση, στρατηγικές αντιμετώπισης, μίμηση προτύπου, παίξιμο ρόλων, έλεγχος/κυριαρχία, ανταμοιβές.
Παραδείγματα:

Αναγνωρίζονται οι σωματικές αντιδράσεις και διευκολύνεται η επίγνωση της σύνδεσής τους με το άγχος.
Χρησιμοποιούνται θετικές αυτο-δηλώσεις που στοχεύουν στην αύξηση του αισθήματος αυτονομίας και ελέγχου.
Γίνεται εκπαίδευση στις κοινωνικές δεξιότητες.

Η πρώιμη ανίχνευση και θεραπεία των αγχωδών διαταραχών στα παιδιά μπορεί να προλάβει τις αρνητικές επιδράσεις τους, όπως τις πολλές σχολικές απουσίες και την επακόλουθη διακοπή του σχολείου, την κατάχρηση των παιδιατρικών υπηρεσιών για την αντιμετώπιση των σωματικών συμπτωμάτων που συνδέονται με το άγχος και πιθανώς την εμφάνιση ψυχικών διαταραχών στην ενήλικη ζωή.